تحلیل ریشه ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال ۱۳۹۰: گزارش موردی

نویسندگان

رزیتا داودی

davoodi r افسانه تکبیری

takbiri a مرکز تحقیقات ایمنی بیمار، بیمارستان امام رضا (ع)، میدان تقی آباد، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران. تلفن: 8521119- 0511 آزاده سلطانی فر

soltani far a شقایق رحمانی

rahmani s طیبه حسینی

چکیده

دریافت: 1/7/91 پذیرش: 2/4/92     مقدمه: خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم های بهداشتی و درمانی می باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن ها، تحلیل ریشه ای علل می باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام مند علت- اثر است که می کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست ها، محیط و فرآیندها در وقوع خطاهای پزشکی نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک بیمار 21 ساله که با درد شکمی به بیمارستان مراجعه کرده بود)، در یکی از بیمارستان های شهر مشهد در سال 1390 انجام شد.   روش کـار: پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طی شش مرحله انجام شد. این مراحل عبارت بودند از: تعریف رویداد، جمع آوری داده ها، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه ای، ارایه پیشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار) در اردیبهشت ماه سال 90، تحلیل ریشه ای علل آن در بازه زمانی مرداد تا مهرماه سال90، توسط تیم با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افکار صورت گرفت.   یافته ها: عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین سایر رشته ها، در دسترس نبودن دستورعمل های به روز و مناسب، عدم وجود تیم آگاه به تمام ضوابط احیای قلبی ریوی، عدم وجود تخت مراقبت های ویژه، عدم وجود پرسنل کافی یا آنکال برای استفاده در زمان فشار کاری، عدم وجود حداقل تجهیزات استاندارد جهت شناسایی و پیشگیری از خطرات احتمالی (کاپنوگراف) و عدم وجود تجهیزات به روز شده برای افزایش پیش آگهی در زمان وقوع حادثه از علل اصلی شناسایی شده در این مطالعه بودند. با توجه به این علل، جهت جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه پیشنهاداتی در زمینه بهبود شرایط محیط کار، تکمیل و استفاده از تجهیزات استاندارد و بکارگیری سیستم های تصمیم یار ارایه گردید.   نتیجه گیری: با توجه به سودمندی تحلیل ریشه ای خطاها در زمینه ایمنی بیمار پیشنهاد می گردد که حوادث و وقایع بحرانی در بخش های ارایه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به صورت سیستماتیک با استفاده از این تکنیک مورد ارزیابی قرار گیرند. اما گزارش دهی و تحلیل حوادث و طراحی مداخلات نیازمند تغییرات فرهنگی و سازمانی قابل ملاحظه ای می باشند.

برای دانلود باید عضویت طلایی داشته باشید

برای دانلود متن کامل این مقاله و بیش از 32 میلیون مقاله دیگر ابتدا ثبت نام کنید

اگر عضو سایت هستید لطفا وارد حساب کاربری خود شوید

منابع مشابه

تحلیل ریشه‌ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال 1390: گزارش موردی

  دریافت: 1/7/91 پذیرش: 2/4/92     مقدمه: خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم‌های بهداشتی و درمانی می‌باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش‌های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن‌ها، تحلیل ریشه‌ای علل می‌باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام‌مند علت- اثر است که می‌کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست‌ها، محیط و فرآیندها در...

متن کامل

کاربرد تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی

Abstract Background & Aim: Medical errors are among the most challenging threats to health systems in all countries. Thus, it is essential to take actions to reduce the risk of sentinel events reoccurrence. Root cause analysis is one of the risk management models, used for retrospective analysis of the root cause or causes of errors and weaknesses in a system or its related processes systemati...

متن کامل

تحلیل ریشه ای یک رویداد ناگوار آسیب به بیمار به علت افتادن از تخت متعاقب سنکوپ در یکی از بیمارستان های ایران: گزارش موردی

مقدمه: انسان در معرض خطا و اشتباه قرار دارد اما ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی مسئولیت بسیار سنگینی است و اندازه گیری رویدادهای پزشکی جزء اصلی ایمنی بیمار محسوب می شود. تحلیل ریشه ای وقایع یکی از پرکاربردترین ابزارهایی است که محیط را دریافت ایده های افراد تسهیل می نماید و فراتر از درگیر کردن فرد یا اشخاص است. هدف مطالعه ی حاضر تحلیل ریشه ای یک حادثه در یکی از بیمارستان های ایران می باشد. روش...

متن کامل

گزارش یک مورد استئوبلاستومای فک تحتانی همراه با تحلیل ریشه

مقدمه: استتئوبلاستوما تومور نادر و خوش خیمی است که حدود 1 درصد از کل تومور های استخوانی را در برمی گیرد. این تومور بیشتر در ستون فقرات, ساکروم و استخوان های بلند دیده می شود و شیوع آن در مندیبل و آقایان بیشتر است. استئوبلاستوما به دو نوع مهاجم و متعارف تقسیم بندی می شود که به طور معمول نئوپلاسم مهاجم بزرگتر از 4 سانتی متر و نوع متعارف کوچکتر از 4 سانتی متر است. گزارش مورد: بیمار مردی20 ساله با ...

متن کامل

اثر بربرین در تنظیم آستروسیتهای Gfap+ ناحیه هیپوکمپ موشهای صحرایی دیابتی شده با استرپتوزوتوسین

Background: Diabetes mellitus increases the risk of central nervous system (CNS) disorders such as stroke, seizures, dementia, and cognitive impairment. Berberine, a natural isoquinolne alkaloid, is reported to exhibit beneficial effect in various neurodegenerative and neuropsychiatric disorders. Moreover astrocytes are proving critical for normal CNS function, and alterations in their activity...

متن کامل

منابع من

با ذخیره ی این منبع در منابع من، دسترسی به آن را برای استفاده های بعدی آسان تر کنید


عنوان ژورنال:
مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم

جلد ۱۶، شماره ۲، صفحات ۱۵۳-۱۵۸

میزبانی شده توسط پلتفرم ابری doprax.com

copyright © 2015-2023